Trattamento con Sofosbuvir e Ribavirina nei pazienti hcv-positivi listati per il trapianto di fegato: un analisi di costo-efficacia

INTRODUZIONE: Il virus dell'epatite C (HCV) è la principale indicazione per il trapianto di fegato, con una percentuale che varia dal 10% nei paesi dell'Europa settentrionale a quasi il 50% nei paesi dell’Europa meridionale. La prognosi dei pazienti affetti da HCV sottoposti a trapianto di fegato è gravemente limitata dall’alta probabilità di recidiva dell’HCV post-trapianto. L'unica opzione terapeutica disponibile attualmente per la recidiva da HCV è il trattamento con Peginterferone in combinazione con Ribavirina. Purtroppo, meno del 50% dei pazienti può effettivamente essere trattato con questi farmaci e il tasso di risposta tra i pazienti trattati è inferiore al 30%. Sofosbuvir in combinazione con ribavirina (SOF/RBV) è un nuovo trattamento senza interferone capace di sopprimere la viremia e prevenire la recidiva da HCV quando usato nei pazienti listati per il trapianto. L’obiettivo di questo studio è stato valutare la costo-efficacia del trattamento con SOF/RBV nei pazienti listati per il trapianto con diagnosi di cirrosi da HCV (HCV-cirrosi) o con diagnosi di epatocarcinoma da HCV (HCV-HCC). MATERIALI E METODI: Un modello analitico decisionale di semi-Markov è stato sviluppato per valutare la costo-efficacia del trattamento SOF/RBV nei pazienti listati per trapianto di fegato con HCV-cirrosi e in quelli con HCV-HCC. Il modello simula la progressione dei soggetti HCV-cirrosi o HCV-HCC dal momento del loro inserimento nella lista trapianti fino alla loro morte, considerando il rischio di recidiva da HCV post-trapianto. Con questo modello sono state confrontate due diverse strategie terapeutiche: 1) Trattamento con SOF/RBV fino a un massimo di 24 settimane o fino a trapianto se eseguito prima della 24° settimana dall’inizio del trattamento, 2) Nessun trattamento antivirale. Il modello ha stimato i costi relativi al trattamento con SOF/RBV, i costi associati a ciascun stato di salute, gli anni di vita (LYs), gli anni di vita aggiustati per la qualità (QALYs), ed il rapporto incrementale di costo-efficacia (ICER) espresso in € per QALY guadagnato. L'analisi è stata eseguita usando la prospettiva del Servizio Sanitario Nazionale Italiano, utilizzando i prezzi al 2014 espressi in Euro. L'orizzonte temporale della simulazione è stato la vita dei pazienti, con una durata per ciclo di simulazione di un mese. I costi e benefici clinici futuri sono stati attualizzati con un tasso di sconto del 3% annuo. L’intervento è stato considerato costo-efficace se l’ICER prodotto era inferiore alla soglia di € 60.000 per QALY guadagnato, che rappresenta la soglia della disponibilità a pagare per un nuovo trattamento all’interno del contesto Italiano. RISULTATI: Dalla simulazione fatta col modello, lo scenario che comprendeva il trattamento con SOF/RBV ha riportato una maggiore efficace ma anche un costo maggiore rispetto allo scenario che implicava nessun trattamento antivirale. Nei soggetti trattati con SOF/RBV, il modello ha riportato un incremento medio di LYs e QALYs per paziente di 4,32 e 2,41 nei soggetti HCV-cirrosi e 3,97 e 2,23 nei soggetti HCV-HCC. L’ICER stimato dal modello, confrontando il trattamento SOF/RBV con l’opzione nessun trattamento antivirale, è stato di € 30.518 per QALY guadagnato nei pazienti HCV-cirrosi e € 41.610 nei pazienti HCV-HCC. L'affidabilità dei risultati è stata confermata dall’analisi di sensibilità a una via e dalla curva di accettabilità del rapporto incrementale di costo-efficacia, la quale ha mostrato una probabilità del 97,5% che il trattamento SOF/RBV potesse essere costo-efficacie assumendo una soglia della disponibilità a pagare di € 60.000 per QALY guadagnato nello scenario HCV-cirrosi e dell’88,1% nello scenario HCV-HCC. Gli ICERs stimati sono stati particolarmente sensibili alle variazioni della durata del trattamento SOF/RBV; infatti, assumendo una durata di 12 settimane gli ICERs ottenuti sono stati € 19.317 per QALY guadagnato nello scenario HCV-cirrosi e € 29.540 in quello HCV-HCC. CONCLUSIONI: Lo studio ha dimostrato che un trattamento di 24 settimane con SOF/RBV nei pazienti con HCV-cirrosi o HCV-HCC in lista d'attesa per il trapianto di fegato è costo-efficace con un ICER di € 30.518 per QALY guadagnato nei primi e di € 41.610 nei secondi. Inoltre, questa potenziale costo-efficacia di SOF/RBV potrebbe ulteriormente aumentare se come mostrato dalle prime evidenze disponibili si potesse diminuire la durata del trattamento da 24 a 12 settimane. Questi risultati forniscono un’ulteriore e importante argomentazione a favore del potenziale uso del trattamento senza interferone nei pazienti HCV-positivi listati per il trapianto, tuttavia uno studio prospettico ben disegnato è necessario per confermare il valore dei parametri assunti nel modello e i risultati ottenuti. Infine bisogna considerare che nuove associazioni di antivirali ad azione diretta e senza interferone saranno a disposizione nei prossimi anni creando nuove sfide e opportunità anche nel contesto del trapianto di fegato.