Non-invasive functional assessment of coronary stenosis by cardiac computed tomography [Valutazione funzionale non invasiva della stenosi coronarica mediante tomografia computerizzata cardiaca]

The increased number of patients with coronary artery disease (CAD) is of great clinical relevance and involves a large burden of the healthcare system. The management of these patients is focused on relieving symptoms and improving clinical outcomes. Therefore, the ideal test would provide the correct diagnosis and actionable information. To this aim, several non-invasive functional imaging modalities are usually used as gatekeeper to invasive coronary angiography, but their diagnostic performance remains low with limited accuracy when compared to obstructive CAD at the time of invasive coronary angiography or invasive fractional flow reserve (FFR) assessment. For these reasons, an urgent need for non-invasive techniques that evaluate both the functional and morphological severity of CAD is growing. Coronary computed tomography angiography (CCTA) has emerged as a unique non-invasive technique providing coronary artery anatomic imaging. More recently, the evaluation of FFR with CCTA (FFRCT) has demonstrated high diagnostic performance compared to invasive FFR. Moreover, this tool has been proven to be more cost-effective than standard diagnostic pathways in large prospective multicenter trials, and to have a prognostic role. Additionally, stress myocardial computed tomography perfusion (stress CTP) represents a novel tool for the diagnosis of ischemia with high diagnostic accuracy. With advances in technical development, both static and dynamic computed tomography myocardial perfusion protocols offer functional assessment with an acceptable increase in radiation exposure. Compared to other imaging techniques, both FFRCT and stress CTP allow the combination of the anatomical evaluation of coronary arteries and the functional relevance of coronary artery lesions, having the potential to revolutionize the diagnostic paradigm of suspected CAD. FFRCT and stress CTP should be integrated in diagnostic pathways of patients with stable CAD and will likely result in a decrease of invasive diagnostic procedures and costs.

L’incremento del numero di pazienti con aterosclerosi coronarica è un fenomeno di grande rilevanza clinica, la cui gestione comporta un grande dispendio di risorse in ambito sanitario. Principalmente, la gestione di questi pazienti è focalizzata sia sul controllo dei sintomi che sul miglioramento della prognosi. Pertanto, il test diagnostico ideale dovrebbe fornire sia la corretta diagnosi, sia le informazioni necessarie a pianificare la gestione terapeutica. A tal fine, diverse modalità di imaging non invasivo vengono solitamente utilizzate come “filtro” per l’angiografia coronarica invasiva, ma la loro performance diagnostica, se confrontate con la dimostrazione di coronaropatia ostruttiva all’esame angiografico invasivo o con la valutazione invasiva della riserva frazionale di flusso (FFR) rimane bassa. Per quanto detto, è impellente la necessità di tecniche non invasive che valutino sia l’aspetto anatomico che quello funzionale della cardiopatia ischemica. La tomografia computerizzata (TC) cardiaca si è imposta ormai da diversi anni come tecnica di imaging non invasivo dalle peculiarità uniche nel fornire l’imaging anatomico delle arterie coronarie. Più recentemente, la valutazione della FFR con TC cardiaca (FFRCT) ha dimostrato ottima performance diagnostica se confrontata con la FFR invasiva. Tra l’altro, questa analisi si è dimostrata più costo-efficace rispetto ai percorsi diagnostici standard in ampi studi multicentrici prospettici, ed è stato definito, con ottimi risultati, anche il suo ruolo prognostico. Più di recente, l’analisi della perfusione miocardica mediante TC (stress CTP) è stata introdotta come nuovo strumento per la diagnosi di ischemia inducibile con elevata accuratezza diagnostica. Grazie allo sviluppo tecnico, i protocolli di perfusione miocardica mediante TC, sia di tipo statico che dinamico, offrono un’accurata valutazione di natura funzionale con un aumento accettabile dell’esposizione alle radiazioni ionizzanti. Rispetto alle altre tecniche di imaging, sia l’analisi FFRCT che la stress CTP consentono la valutazione combinata dell’anatomia delle arterie coronarie e della rilevanza funzionale delle stenosi coronariche, con la possibilità di rivoluzionare l’iter diagnostico del paziente con sospetta coronaropatia. Proprio per questo, FFRCT e stress CTP dovrebbero essere ampiamente integrate nei percorsi diagnostici dei pazienti con cardiopatia ischemica stabile, con riduzione delle procedure diagnostiche invasive non seguite da rivascolarizzazione, e dei costi ad esse connessi.