Aneurisma dell’Arteria Splenica – Chirurgia Tradizionale, Endovascolare o Laparoscopica?

Introduzione e Scopo del Lavoro - Le osservazioni di aneurismi dell’arteria splenica sono aumentate negli anni più recenti, per l’uso più frequente di metodiche diagnostiche quali Ecografia, Ecodoppler, Tomografia Computerizzata (TC) e Risonanza Magnetica (RM), ponendo quindi spesso il quesito sulla miglior condotta terapeutica da tenere nei confronti di questi. Materiali e Metodi - Partendo da alcune osservazioni personali, rivedendo quindi i dati riportati nella recente letteratura, i vantaggi e le complicanze delle diverse metodiche utilizzabili: chirurgia tradizionale “aperta”, embolizzazione, esclusione con stent graft, chirurgia laparoscopica, con o senza splenectomia associata, vogliamo definire quale sia l’indicazione terapeutica più opportuna. Discussione - Gli aneurismi dell’arteria splenica sono lesioni rare, con incidenze riportate dallo 0,1 al 10%, essi costituiscono la più frequente localizzazione degli aneurismi viscerali, terzo tipo d’arteria addominale colpita, dopo aorta ed iliache, in soggetti adulti, intorno ai 60 anni. Sono molto più frequenti nel sesso femminile, presentano associazione significativa con gravidanza, ipertensione arteriosa, ipertensione portale. Sono spesso di natura fibrodisplastica, anche se le alterazioni più frequentemente rilevate sono di natura arteriosclerotica e calcifica, la morfologia è tipicamente sacculare. Le possibili complicanze dell’aneurisma splenico sono il progressivo aumento di volume, la trombosi, l’embolizzazione ed ovviamente la rottura, con emorragie gravi e mortali, anche se la maggioranza dei casi diagnosticati sono di aneurismi asintomatici. L’indicazione terapeutica è al trattamento chirurgico, se la lesione supera i 2 centimetri di diametro, mostra tendenza evolutiva o presenta una sintomatologia. La chirurgia tradizionale prevede la legatura dell’arteria splenica, con o senza asportazione dell’aneurisma, o la sua ricostruzione. L’abbondante perfusione collaterale permette nella maggior parte dei casi la conservazione della milza, pur dopo interruzione dell’arteria, anche se la facilità di lacerazioni capsulari e parenchimali ne consiglia talora l’asportazione. Lo stretto rapporto con il pancreas, specie degli aneurismi più prossimali, impone un’attenta dissezione, o la scelta della semplice esclusione, onde evitare complicanze legate a pancreatite secondaria. Il trattamento endovascolare ideale prevede il posizionamento di stent ricoperti, con esclusione della sacca. La tortuosità dell’arteria e le abbondanti calcificazioni la rendono però sovente difficoltosa. La morfologia prevalentemente sacculare permette spesso un’embolizzazione mediante spirali, cianoacrilati od iniezioni di trombina, con trombosi dell’aneurisma. Complicanze da non sottovalutare, per tutte le procedure endovascolari, sono tuttavia la rottura, l’embolizzazione con infarti splenici, lo sviluppo di ascessi e la riabitazione dell’aneurisma. Le tecniche laparoscopiche consentono un approccio ad invasività ridotta, di poco superiore alle endovascolari. Le metodiche prevedono la semplice legatura o la resezione dell’aneurisma, seguita o meno da splenectomia. Vi sono anche reports isolati di ricostruzione laparoscopica. Conclusioni - L’aneurisma dell’arteria splenica è raro, perlopiù asintomatico, la rottura è d’altronde spesso mortale. Il trattamento è dunque indicato, attraverso chirurgia aperta, endovascolare o laparoscopica. Le diverse metodiche presentano vantaggi e limiti, la loro scelta dipenderà dunque dalla morfologia dell’arteria e dalle caratteristiche del singolo paziente.