INTRODUZIONE In accordo alla Costituzione Italiana e ai principi del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), la salute rappresenta un diritto che deve essere tutelato indipendentemente da variabili terze. Tuttavia, è universalmente riconosciuto che uno dei problemi più attuali di Sanità Pubblica è rappresentato dalle disuguaglianze di salute, intese come differenze nello stato di salute tra gruppi di individui che abitano in una stessa nazione o in nazioni diverse. Esse presentano due caratteristiche: sono ingiuste ed evitabili. L'epidemiologia, in particolare quella sociale, ha come obiettivo principale quello di studiare le cause delle disuguaglianze di salute e gli interventi volti a controllarle. Nello studio delle cause delle disuguaglianze è importante conoscere i determinanti di salute. Questi ultimi vengono distinti in individuali e legati all'ambiente fisico e socio-economico; un'altra classificazione li distingue in distali (istruzione, condizione lavorativa, tipo di occupazione, reddito, abitazione e area di residenza) e prossimali (comportamenti e stili di vita, componenti costituzionali). Tra i determinanti, quelli socio-strutturali - che ricomprendono la classe sociale, il genere, la razza/etnia, la discriminazione sociale, le reti sociali, il capitale sociale, il reddito e le politiche sociali - sembrano giocare un ruolo predominante nella genesi delle disuguaglianze di salute. In particolare, il genere e la razza, l'etnia e la condizione di straniero possono avere un impatto sulla salute determinando una situazione di povertà relativa da riferire a fenomeni di esclusione sociale e limitazioni/mancanza di accesso a beni sociali. Ci si concentra su questi due fattori anche in virtù dei dati demografici. Infatti, nel nostro Paese, il 51,6% della popolazione residente è rappresentata da donne. Analogamente, attenzione va rivolta al crescente numero di stranieri presenti in Italia: essi ammontano infatti al 7,4% del totale dei residenti. Malgrado la normativa italiana preveda il diritto all’assistenza sanitaria per tutta la popolazione, si riscontrano spesso difficoltà nell’accesso e nella fruizione delle cure da parte della popolazione straniera, in particolare femminile. L’indagine “Condizioni di salute e il ricorso ai servizi sanitari della popolazione straniera residente in Italia”, condotta dall’Istituto nazionale di statistica (ISTAT) nel 2005, ha descritto una popolazione straniera residente con bisogni di salute abbastanza simili a quelli della popolazione italiana ma mediamente in migliori condizioni. Analizzando tuttavia il ricorso ai servizi sanitari, si evidenzia un minore accesso degli stranieri alle prestazioni sanitarie, quali visite mediche e accertamenti diagnostici, e un minore tasso di ospedalizzazione sia per il genere maschile, sia per quello femminile, escludendo i ricoveri per parto. Anche in ambito preventivo emergono differenze, soprattutto in riferimento agli screening per la prevenzione dei tumori femminili. Inoltre, alcuni problemi tipici dei gruppi appartenenti alle classi socio-economiche più svantaggiate e legati a stili di vita insalubri iniziano a divenire caratteristici anche della popolazione straniera presente in Italia. Persistono infine carenze di informazioni e conoscenze in merito alla salute sessuale e riproduttiva, difficoltà di accesso ai servizi, ridotta cultura della prevenzione e un rischio di disagio psico-sociale che si traducono, specialmente nella popolazione straniera, in una maggiore incidenza di esiti neonatali sfavorevoli al parto e di ricorso all’interruzione volontaria di gravidanza e in una scarsa partecipazione ai programmi di screening. OBIETTIVO Obiettivo del progetto è stato analizzare l'accesso ai servizi sanitari da parte della popolazione italiana e straniera, suddivisa per genere, al fine di identificare disuguaglianze attribuibili al genere e alla condizione di straniero e prevederne futuri sviluppi. In particolare il progetto è stato volto a: - Identificare e/o costruire, sulla base delle conoscenze medico-epidemiologiche, un set di indicatori per l’analisi delle disuguaglianze di accesso ai servizi sanitari; - Rilevare, da fonti amministrative nazionali, i dati utili per il calcolo degli indicatori di cui al punto precedente; - Analizzare criticamente tali indicatori al fine di identificare trend geografici e disuguaglianze attribuibili al genere e allo status di straniero; - Applicare tecniche statistiche avanzate per l'analisi e la proiezione dei dati. METODI E' stato condotto uno studio ecologico di tipo longitudinale relativo agli anni 2001-2008. Al fine di analizzare le disuguaglianze di salute sono stati preliminarmente identificati degli indicatori sulla base della letteratura scientifica e dell'analisi dell'accessibilità delle diverse fonti dati. Tali indicatori sono stati rappresentati dai tassi di ospedalizzazione per specifiche diagnosi/prestazioni considerate come proxy dello stato di salute della popolazione, dei suoi stili di vita e dell'assistenza a livello territoriale. In particolare, sono stati analizzati i tassi di ospedalizzazione per le condizioni di cui alla tabella che segue. Area Condizione ICD 9 CM Salute della donna Interruzione volontaria di gravidanza (IVG) 779.6 Parto 72.xx, 73.xx, 74.xx Malattie croniche Infarto 410.xx Ictus 434.01, 434.11, 434.91, 431 Epatopatia cronica 070.22, 070.23, 070.32, 070.33, 070.44, 070.54, 571.0, 571.2, 571.40, 571.41, 571.49 Tumori Tumore della cervice 180.xx, 233.1 Tumore epatico 155.0, 155.1, 155.2 Mastectomia 85.23, 85.4, 85.22 Inappropriatezza Isterectomia per leiomiomi 68.3/68.4/68.5/68.59/68.6/68.7/68.9 & 218 Appendicectomia 47.0 Adenotonsillectomia 28.2, 28.3, 28.6 Per ciascun indicatore sono stati individuati numeratore e denominatore. Il numeratore è stato rappresentato dal numero di dimissioni per raggruppamenti di codici ICD 9 CM (come da tabella) stratificato per età, genere, cittadinanza, anno e regione. Il dato è stato richiesto al Ministero della Salute. Per il denominatore si è invece fatto riferimento ai dati ISTAT relativi alla popolazione residente al 1 gennaio di ogni anno tanto per la popolazione italiana che per quella straniera. Per quest'ultima, in collaborazione con la Caritas, è stato anche sviluppato e applicato un metodo per la stima degli stranieri presenti irregolarmente sul territorio e quindi non rilevabili dall'ISTAT. Tale stima è stata calcolata per il solo triennio 2006-2008 partendo dal numero di stranieri residenti al 31 dicembre dell’anno precedente e considerando: a) i visti emanati dal Ministero Affari Esteri, b) i minori stranieri nati nel corso dell’anno, c) le domande di regolarizzazione accettate, d) un 10% di sottostima dovuto alle presenze non regolari (in accordo a quanto proposto dalla Fondazione ISMU - Istituto per lo Studio della Multietnicità). I dati sono stati analizzati con un duplice approccio: descrittivo e inferenziale. Per l'analisi descrittiva si è deciso di lavorare sui soli dati del triennio 2006-2008 per i quali è stato possibile ottenere la stima del numero di stranieri presenti regolarmente e irregolarmente in Italia. I tassi sono stati calcolati per 100.000 e standardizzati per età prendendo in considerazione la popolazione residente europea al 2012 estratta da Eurostat. Gli indicatori sono stati stratificati per genere e per macro-area regionale (Nord: Emilia-Romagna, Friuli-Venezia Giulia, Liguria, Lombardia, Piemonte, Trentino-Alto Adige, Valle d'Aosta e Veneto; Centro: Lazio, Marche, Toscana e Umbria; Sud e Isole: Abruzzo, Basilicata, Calabria, Campania, Molise, Puglia, Sicilia e Sardegna). L'analisi della serie storica e di forecast è stata realizzata con un duplice approccio: attraverso un metodo classico (analisi del trend con Joinpoint Regression Program Version 4.0.4) e un metodo moderno (modelli ARIMA con software SPSS). Per l'analisi della serie storica sono stati presi in considerazione i tassi grezzi per 100.000 per l'intero periodo 2001-2008. L'analisi joinpoint rappresenta un metodo classico di analisi delle serie storiche. Il software joinpoint consente di modellizzare i dati attraverso una serie di rappresentazioni lineari tra loro connesse da "joinpoint" che stanno a identificare cambiamenti significativi nel trend. Il software parte dall'applicazione del più semplice modello - che non prevede joinpoint - per poi passare a testare se l'aggiunta di joinpoints migliora in maniera statisticamente significativa il modello stesso. Nell'analisi corrente è stata applicata la trasformazione logaritmica dei dati e, in considerazione del numero di osservazioni disponibili, il numero massimo di joinpoint è stato fissato a 1. Per la selezione del modello migliore è stato impiegato il metodo della permutazione e fissato un livello di significatività α pari a 0,05. Inoltre, al fine di analizzare le differenze tra le popolazioni italiana e straniera sono stati applicati sia il test della coincidenza che quello del parallelismo. Il livello di significatività per il rifiuto delle relative ipotesi nulle è stato fissato a 0,05. Il software, oltre a consentire di rilevare variazioni significative del trend temporale, rilascia una stima dell'Average Annual Percent Change (AAPC) con relativi intervalli di confidenza. I modelli ARIMA(p,d,q) rientrano tra quelli autoregressivi e sono basati su modelli di regressione dinamici che partono dal presupposto che un fenomeno Y al tempo t sia generato da una processo stocastico che può essere stimato e rappresentato in base alle osservazioni di una serie storica di Y. In particolare, i modelli ARIMA contemplano le seguenti dimensioni: - AR=AutoRegression (autoregressione), - I=Integration (integrazione), - MA=Moving Average (media mobile). I modelli ARIMA, attraverso la trasformazione dei dati (solitamente logaritmica), permettono di rendere stazionarie le serie non stazionarie. La procedura proposta da Box e Jenkins per la costruzione dei modelli è di tipo iterativo e prevede: - l'identificazione del modello con riferimento agli ordini p,d,q mediante rappresentazione grafica dei dati e analisi delle funzioni di autocorrelazione parziale e totale tramite correlogrammi; - la stima dei parametri del modello con il metodo della massima verosimiglianza o dei minimi quadrati; - l'analisi dell'Akaike's information criterion (AIC) e dello Schwarz's Bayesian criterion (BIC) per la scelta del modello migliore; - la validazione del modello attraverso il controllo sui residui e il test sui coefficienti. RISULTATI Dai risultati dell'analisi descrittiva dei tassi standardizzati di ospedalizzazione per il periodo 2006-2008 emerge quanto segue: - è osservabile un gradiente Nord-Sud per la maggior parte delle condizioni: esso risulta crescente per le ospedalizzazioni totali e, in particolare per gli italiani, per le patologie croniche e le IVG. Sempre negli italiani si riscontra un gradiente decrescente con riferimento alle appendicectomie e alle adenotonsillectomie. - i tassi di ospedalizzazione totali risultano inferiori per gli stranieri rispetto agli italiani. Tuttavia, soffermandoci sulle diverse condizioni in esame, si osserva un tasso di ospedalizzazione maggiore, tanto per l'ictus che per l'infarto del miocardio, nel Sud e nelle Isole per la popolazione straniera. Superiori risultano inoltre i tassi di ospedalizzazione per tumore della cervice uterina mentre inferiori quelli per mastectomia e tumore epatico. Gli stranieri presentano inoltre tassi di ospedalizzazione maggiori per parto e IVG così come per appendicectomia ma non per adenotonsillectomia e isterectomia. - se per le ospedalizzazioni totali le donne presentano tassi superiori, soprattutto nella popolazione straniera, per le patologie croniche, i tumori e le procedure a rischio di inappropriatezza i tassi risultano maggiori per il genere maschile. L'analisi delle serie storiche, effettuata con i due metodi descritti, ha restituito risultati sovrapponibili. In particolare, l'analisi joinpoint ha messo in luce dei trend in riduzione per entrambe le popolazioni per la maggior parte delle condizioni eccezion fatta per i parti, per cui viene rilevato un trend in incremento, seppur non significativo, e le mastectomie con un AAPC di 4,1 (IC95% 0,1; 8,1). Per tutte le altre condizioni si identifica un trend in riduzione che risulta significativo soltanto per le epatopatie, i tumori della cervice uterina e le appendicectomie. Nella maggior parte dei casi viene soddisfatto il criterio del parallelismo ignorando il quale è tuttavia possibile rilevare differenze importanti tra la popolazione italiana e quella straniera. In particolare si constata una riduzione significativa del tasso ospedalizzazioni per ictus per la sola popolazione italiana con un AAPC di -1,4 (IC95% -1,8; -1,1) a partire dal 2003 e una stazionarietà nella popolazione straniera. Ugualmente, per le mastectomie, l'incremento viene rilevato nella sola popolazione italiana. Con riferimento ai parti è possibile osservare un trend in aumento nella popolazione straniera a fronte di uno in significativa riduzione per la popolazione italiana. Infine, per le procedure a rischio di inappropriatezza, i tassi di ospedalizzazione per adenotonsillectomia mostrano un trend in significativa riduzione per tutto il periodo in studio per la sola popolazione italiana. Ugualmente, la significatività della riduzione dei tassi di ospedalizzazione per appendicectomia si registra nella sola popolazione italiana. Con i modelli ARIMA si prevede: - un declino dei tassi totali di ospedalizzazione per entrambe le popolazioni; - una riduzione dei tassi di ospedalizzazione per ictus e infarto nella popolazione italiana e una stazionarietà in quella straniera; - una stabilità dei tassi di ospedalizzazione per tumore della cervice uterina ed epatico in entrambe le popolazioni e un aumento di quelli per mastectomia nella sola popolazione italiana a fronte di una stazionarietà in quella straniera; - una stabilità dei tassi di ospedalizzazione per parto e IVG rispettivamente in entrambe le popolazioni e nella popolazione straniera. Nella popolazione italiana i tassi di IVG sono in riduzione; - un declino dei tassi di ospedalizzazione per tutte e tre le procedure a rischio di inappropriatezza nella popolazione italiana con una stabilità dei tassi per adenotonsillectomia e appendicectomia nella popolazione straniera. CONCLUSIONI I risultati dimostrano come esistano differenze legate soprattutto alla cittadinanza nell'accesso all'ospedale. In particolare, la popolazione straniera, a fronte di tassi di ospedalizzazione totali inferiori, si caratterizza per tassi maggiori di ospedalizzazione per tumore della cervice uterina, parti, IVG e procedure a rischio di inappropriatezza quali l'appendicectomia. I tassi risultano inoltre superiori per le malattie croniche in alcune macro-aree regionali specifiche, in particolare il Sud e le Isole. Inferiori risultano invece i tassi di ospedalizzazione per quelle condizioni in cui l'accesso all'ospedale rappresenta l'esito ultimo di un percorso assistenziale che richiede una compartecipazione alla spesa. L'analisi della serie storica ci permette di stimare una riduzione delle ospedalizzazioni totali tanto per gli italiani che per gli stranieri e una stazionarietà dei tassi di ospedalizzazione per ictus, tumore della cervice uterina ed epatico e parto in entrambe le popolazioni. Nella popolazione italiana viene predetta una riduzione dei tassi di ospedalizzazione per infarto ed epatopatie così come di quelli per IVG e procedure a rischio di inappropriatezza. Al contrario i tassi di ospedalizzazione per tali condizioni sembrerebbero stazionari nella popolazione straniera, eccezion fatta per l'isterectomia per la quale viene proiettata una riduzione. Risulterebbero invece in aumento i tassi di ospedalizzazione per mastectomia della popolazione italiana a fronte di una stabilità registrata nella popolazione straniera. In accordo a questi dati è possibile concludere che esistono differenze nei bisogni di salute legati in particolar modo alla cittadinanza e verosimilmente legati a carenze a livello di assistenza territoriale. Se nulla verrà fatto, è da attendersi una riduzione più marcata delle ospedalizzazioni nella popolazione italiana rispetto a quella straniera a segnalare l'importanza di interventi mirati a tale popolazione.

(2014). Disuguaglianze di salute: un'analisi dell'accesso all'ospedale degli stranieri e delle donne in Italia. (Tesi di dottorato, Università degli Studi di Milano-Bicocca, 2014).

Disuguaglianze di salute: un'analisi dell'accesso all'ospedale degli stranieri e delle donne in Italia

DE WAURE, CHIARA
2014

Abstract

INTRODUZIONE In accordo alla Costituzione Italiana e ai principi del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), la salute rappresenta un diritto che deve essere tutelato indipendentemente da variabili terze. Tuttavia, è universalmente riconosciuto che uno dei problemi più attuali di Sanità Pubblica è rappresentato dalle disuguaglianze di salute, intese come differenze nello stato di salute tra gruppi di individui che abitano in una stessa nazione o in nazioni diverse. Esse presentano due caratteristiche: sono ingiuste ed evitabili. L'epidemiologia, in particolare quella sociale, ha come obiettivo principale quello di studiare le cause delle disuguaglianze di salute e gli interventi volti a controllarle. Nello studio delle cause delle disuguaglianze è importante conoscere i determinanti di salute. Questi ultimi vengono distinti in individuali e legati all'ambiente fisico e socio-economico; un'altra classificazione li distingue in distali (istruzione, condizione lavorativa, tipo di occupazione, reddito, abitazione e area di residenza) e prossimali (comportamenti e stili di vita, componenti costituzionali). Tra i determinanti, quelli socio-strutturali - che ricomprendono la classe sociale, il genere, la razza/etnia, la discriminazione sociale, le reti sociali, il capitale sociale, il reddito e le politiche sociali - sembrano giocare un ruolo predominante nella genesi delle disuguaglianze di salute. In particolare, il genere e la razza, l'etnia e la condizione di straniero possono avere un impatto sulla salute determinando una situazione di povertà relativa da riferire a fenomeni di esclusione sociale e limitazioni/mancanza di accesso a beni sociali. Ci si concentra su questi due fattori anche in virtù dei dati demografici. Infatti, nel nostro Paese, il 51,6% della popolazione residente è rappresentata da donne. Analogamente, attenzione va rivolta al crescente numero di stranieri presenti in Italia: essi ammontano infatti al 7,4% del totale dei residenti. Malgrado la normativa italiana preveda il diritto all’assistenza sanitaria per tutta la popolazione, si riscontrano spesso difficoltà nell’accesso e nella fruizione delle cure da parte della popolazione straniera, in particolare femminile. L’indagine “Condizioni di salute e il ricorso ai servizi sanitari della popolazione straniera residente in Italia”, condotta dall’Istituto nazionale di statistica (ISTAT) nel 2005, ha descritto una popolazione straniera residente con bisogni di salute abbastanza simili a quelli della popolazione italiana ma mediamente in migliori condizioni. Analizzando tuttavia il ricorso ai servizi sanitari, si evidenzia un minore accesso degli stranieri alle prestazioni sanitarie, quali visite mediche e accertamenti diagnostici, e un minore tasso di ospedalizzazione sia per il genere maschile, sia per quello femminile, escludendo i ricoveri per parto. Anche in ambito preventivo emergono differenze, soprattutto in riferimento agli screening per la prevenzione dei tumori femminili. Inoltre, alcuni problemi tipici dei gruppi appartenenti alle classi socio-economiche più svantaggiate e legati a stili di vita insalubri iniziano a divenire caratteristici anche della popolazione straniera presente in Italia. Persistono infine carenze di informazioni e conoscenze in merito alla salute sessuale e riproduttiva, difficoltà di accesso ai servizi, ridotta cultura della prevenzione e un rischio di disagio psico-sociale che si traducono, specialmente nella popolazione straniera, in una maggiore incidenza di esiti neonatali sfavorevoli al parto e di ricorso all’interruzione volontaria di gravidanza e in una scarsa partecipazione ai programmi di screening. OBIETTIVO Obiettivo del progetto è stato analizzare l'accesso ai servizi sanitari da parte della popolazione italiana e straniera, suddivisa per genere, al fine di identificare disuguaglianze attribuibili al genere e alla condizione di straniero e prevederne futuri sviluppi. In particolare il progetto è stato volto a: - Identificare e/o costruire, sulla base delle conoscenze medico-epidemiologiche, un set di indicatori per l’analisi delle disuguaglianze di accesso ai servizi sanitari; - Rilevare, da fonti amministrative nazionali, i dati utili per il calcolo degli indicatori di cui al punto precedente; - Analizzare criticamente tali indicatori al fine di identificare trend geografici e disuguaglianze attribuibili al genere e allo status di straniero; - Applicare tecniche statistiche avanzate per l'analisi e la proiezione dei dati. METODI E' stato condotto uno studio ecologico di tipo longitudinale relativo agli anni 2001-2008. Al fine di analizzare le disuguaglianze di salute sono stati preliminarmente identificati degli indicatori sulla base della letteratura scientifica e dell'analisi dell'accessibilità delle diverse fonti dati. Tali indicatori sono stati rappresentati dai tassi di ospedalizzazione per specifiche diagnosi/prestazioni considerate come proxy dello stato di salute della popolazione, dei suoi stili di vita e dell'assistenza a livello territoriale. In particolare, sono stati analizzati i tassi di ospedalizzazione per le condizioni di cui alla tabella che segue. Area Condizione ICD 9 CM Salute della donna Interruzione volontaria di gravidanza (IVG) 779.6 Parto 72.xx, 73.xx, 74.xx Malattie croniche Infarto 410.xx Ictus 434.01, 434.11, 434.91, 431 Epatopatia cronica 070.22, 070.23, 070.32, 070.33, 070.44, 070.54, 571.0, 571.2, 571.40, 571.41, 571.49 Tumori Tumore della cervice 180.xx, 233.1 Tumore epatico 155.0, 155.1, 155.2 Mastectomia 85.23, 85.4, 85.22 Inappropriatezza Isterectomia per leiomiomi 68.3/68.4/68.5/68.59/68.6/68.7/68.9 & 218 Appendicectomia 47.0 Adenotonsillectomia 28.2, 28.3, 28.6 Per ciascun indicatore sono stati individuati numeratore e denominatore. Il numeratore è stato rappresentato dal numero di dimissioni per raggruppamenti di codici ICD 9 CM (come da tabella) stratificato per età, genere, cittadinanza, anno e regione. Il dato è stato richiesto al Ministero della Salute. Per il denominatore si è invece fatto riferimento ai dati ISTAT relativi alla popolazione residente al 1 gennaio di ogni anno tanto per la popolazione italiana che per quella straniera. Per quest'ultima, in collaborazione con la Caritas, è stato anche sviluppato e applicato un metodo per la stima degli stranieri presenti irregolarmente sul territorio e quindi non rilevabili dall'ISTAT. Tale stima è stata calcolata per il solo triennio 2006-2008 partendo dal numero di stranieri residenti al 31 dicembre dell’anno precedente e considerando: a) i visti emanati dal Ministero Affari Esteri, b) i minori stranieri nati nel corso dell’anno, c) le domande di regolarizzazione accettate, d) un 10% di sottostima dovuto alle presenze non regolari (in accordo a quanto proposto dalla Fondazione ISMU - Istituto per lo Studio della Multietnicità). I dati sono stati analizzati con un duplice approccio: descrittivo e inferenziale. Per l'analisi descrittiva si è deciso di lavorare sui soli dati del triennio 2006-2008 per i quali è stato possibile ottenere la stima del numero di stranieri presenti regolarmente e irregolarmente in Italia. I tassi sono stati calcolati per 100.000 e standardizzati per età prendendo in considerazione la popolazione residente europea al 2012 estratta da Eurostat. Gli indicatori sono stati stratificati per genere e per macro-area regionale (Nord: Emilia-Romagna, Friuli-Venezia Giulia, Liguria, Lombardia, Piemonte, Trentino-Alto Adige, Valle d'Aosta e Veneto; Centro: Lazio, Marche, Toscana e Umbria; Sud e Isole: Abruzzo, Basilicata, Calabria, Campania, Molise, Puglia, Sicilia e Sardegna). L'analisi della serie storica e di forecast è stata realizzata con un duplice approccio: attraverso un metodo classico (analisi del trend con Joinpoint Regression Program Version 4.0.4) e un metodo moderno (modelli ARIMA con software SPSS). Per l'analisi della serie storica sono stati presi in considerazione i tassi grezzi per 100.000 per l'intero periodo 2001-2008. L'analisi joinpoint rappresenta un metodo classico di analisi delle serie storiche. Il software joinpoint consente di modellizzare i dati attraverso una serie di rappresentazioni lineari tra loro connesse da "joinpoint" che stanno a identificare cambiamenti significativi nel trend. Il software parte dall'applicazione del più semplice modello - che non prevede joinpoint - per poi passare a testare se l'aggiunta di joinpoints migliora in maniera statisticamente significativa il modello stesso. Nell'analisi corrente è stata applicata la trasformazione logaritmica dei dati e, in considerazione del numero di osservazioni disponibili, il numero massimo di joinpoint è stato fissato a 1. Per la selezione del modello migliore è stato impiegato il metodo della permutazione e fissato un livello di significatività α pari a 0,05. Inoltre, al fine di analizzare le differenze tra le popolazioni italiana e straniera sono stati applicati sia il test della coincidenza che quello del parallelismo. Il livello di significatività per il rifiuto delle relative ipotesi nulle è stato fissato a 0,05. Il software, oltre a consentire di rilevare variazioni significative del trend temporale, rilascia una stima dell'Average Annual Percent Change (AAPC) con relativi intervalli di confidenza. I modelli ARIMA(p,d,q) rientrano tra quelli autoregressivi e sono basati su modelli di regressione dinamici che partono dal presupposto che un fenomeno Y al tempo t sia generato da una processo stocastico che può essere stimato e rappresentato in base alle osservazioni di una serie storica di Y. In particolare, i modelli ARIMA contemplano le seguenti dimensioni: - AR=AutoRegression (autoregressione), - I=Integration (integrazione), - MA=Moving Average (media mobile). I modelli ARIMA, attraverso la trasformazione dei dati (solitamente logaritmica), permettono di rendere stazionarie le serie non stazionarie. La procedura proposta da Box e Jenkins per la costruzione dei modelli è di tipo iterativo e prevede: - l'identificazione del modello con riferimento agli ordini p,d,q mediante rappresentazione grafica dei dati e analisi delle funzioni di autocorrelazione parziale e totale tramite correlogrammi; - la stima dei parametri del modello con il metodo della massima verosimiglianza o dei minimi quadrati; - l'analisi dell'Akaike's information criterion (AIC) e dello Schwarz's Bayesian criterion (BIC) per la scelta del modello migliore; - la validazione del modello attraverso il controllo sui residui e il test sui coefficienti. RISULTATI Dai risultati dell'analisi descrittiva dei tassi standardizzati di ospedalizzazione per il periodo 2006-2008 emerge quanto segue: - è osservabile un gradiente Nord-Sud per la maggior parte delle condizioni: esso risulta crescente per le ospedalizzazioni totali e, in particolare per gli italiani, per le patologie croniche e le IVG. Sempre negli italiani si riscontra un gradiente decrescente con riferimento alle appendicectomie e alle adenotonsillectomie. - i tassi di ospedalizzazione totali risultano inferiori per gli stranieri rispetto agli italiani. Tuttavia, soffermandoci sulle diverse condizioni in esame, si osserva un tasso di ospedalizzazione maggiore, tanto per l'ictus che per l'infarto del miocardio, nel Sud e nelle Isole per la popolazione straniera. Superiori risultano inoltre i tassi di ospedalizzazione per tumore della cervice uterina mentre inferiori quelli per mastectomia e tumore epatico. Gli stranieri presentano inoltre tassi di ospedalizzazione maggiori per parto e IVG così come per appendicectomia ma non per adenotonsillectomia e isterectomia. - se per le ospedalizzazioni totali le donne presentano tassi superiori, soprattutto nella popolazione straniera, per le patologie croniche, i tumori e le procedure a rischio di inappropriatezza i tassi risultano maggiori per il genere maschile. L'analisi delle serie storiche, effettuata con i due metodi descritti, ha restituito risultati sovrapponibili. In particolare, l'analisi joinpoint ha messo in luce dei trend in riduzione per entrambe le popolazioni per la maggior parte delle condizioni eccezion fatta per i parti, per cui viene rilevato un trend in incremento, seppur non significativo, e le mastectomie con un AAPC di 4,1 (IC95% 0,1; 8,1). Per tutte le altre condizioni si identifica un trend in riduzione che risulta significativo soltanto per le epatopatie, i tumori della cervice uterina e le appendicectomie. Nella maggior parte dei casi viene soddisfatto il criterio del parallelismo ignorando il quale è tuttavia possibile rilevare differenze importanti tra la popolazione italiana e quella straniera. In particolare si constata una riduzione significativa del tasso ospedalizzazioni per ictus per la sola popolazione italiana con un AAPC di -1,4 (IC95% -1,8; -1,1) a partire dal 2003 e una stazionarietà nella popolazione straniera. Ugualmente, per le mastectomie, l'incremento viene rilevato nella sola popolazione italiana. Con riferimento ai parti è possibile osservare un trend in aumento nella popolazione straniera a fronte di uno in significativa riduzione per la popolazione italiana. Infine, per le procedure a rischio di inappropriatezza, i tassi di ospedalizzazione per adenotonsillectomia mostrano un trend in significativa riduzione per tutto il periodo in studio per la sola popolazione italiana. Ugualmente, la significatività della riduzione dei tassi di ospedalizzazione per appendicectomia si registra nella sola popolazione italiana. Con i modelli ARIMA si prevede: - un declino dei tassi totali di ospedalizzazione per entrambe le popolazioni; - una riduzione dei tassi di ospedalizzazione per ictus e infarto nella popolazione italiana e una stazionarietà in quella straniera; - una stabilità dei tassi di ospedalizzazione per tumore della cervice uterina ed epatico in entrambe le popolazioni e un aumento di quelli per mastectomia nella sola popolazione italiana a fronte di una stazionarietà in quella straniera; - una stabilità dei tassi di ospedalizzazione per parto e IVG rispettivamente in entrambe le popolazioni e nella popolazione straniera. Nella popolazione italiana i tassi di IVG sono in riduzione; - un declino dei tassi di ospedalizzazione per tutte e tre le procedure a rischio di inappropriatezza nella popolazione italiana con una stabilità dei tassi per adenotonsillectomia e appendicectomia nella popolazione straniera. CONCLUSIONI I risultati dimostrano come esistano differenze legate soprattutto alla cittadinanza nell'accesso all'ospedale. In particolare, la popolazione straniera, a fronte di tassi di ospedalizzazione totali inferiori, si caratterizza per tassi maggiori di ospedalizzazione per tumore della cervice uterina, parti, IVG e procedure a rischio di inappropriatezza quali l'appendicectomia. I tassi risultano inoltre superiori per le malattie croniche in alcune macro-aree regionali specifiche, in particolare il Sud e le Isole. Inferiori risultano invece i tassi di ospedalizzazione per quelle condizioni in cui l'accesso all'ospedale rappresenta l'esito ultimo di un percorso assistenziale che richiede una compartecipazione alla spesa. L'analisi della serie storica ci permette di stimare una riduzione delle ospedalizzazioni totali tanto per gli italiani che per gli stranieri e una stazionarietà dei tassi di ospedalizzazione per ictus, tumore della cervice uterina ed epatico e parto in entrambe le popolazioni. Nella popolazione italiana viene predetta una riduzione dei tassi di ospedalizzazione per infarto ed epatopatie così come di quelli per IVG e procedure a rischio di inappropriatezza. Al contrario i tassi di ospedalizzazione per tali condizioni sembrerebbero stazionari nella popolazione straniera, eccezion fatta per l'isterectomia per la quale viene proiettata una riduzione. Risulterebbero invece in aumento i tassi di ospedalizzazione per mastectomia della popolazione italiana a fronte di una stabilità registrata nella popolazione straniera. In accordo a questi dati è possibile concludere che esistono differenze nei bisogni di salute legati in particolar modo alla cittadinanza e verosimilmente legati a carenze a livello di assistenza territoriale. Se nulla verrà fatto, è da attendersi una riduzione più marcata delle ospedalizzazioni nella popolazione italiana rispetto a quella straniera a segnalare l'importanza di interventi mirati a tale popolazione.
RICCIARDI, GUALTIERO
Disuguaglianze; ospedalizzazioni; immigrati
MED/42 - IGIENE GENERALE E APPLICATA
Italian
4-feb-2014
EPIDEMIOLOGIA E BIOSTATISTICA - 64R
25
2011/2012
open
(2014). Disuguaglianze di salute: un'analisi dell'accesso all'ospedale degli stranieri e delle donne in Italia. (Tesi di dottorato, Università degli Studi di Milano-Bicocca, 2014).
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Utilizza questo identificativo per citare o creare un link a questo documento: https://hdl.handle.net/10281/50249
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