Multicentre translational Trial of Remote Ischaemic Conditioning in acute ischaemic Stroke (TRICS)

In view of fostering transferability of pre-clinical data on the efficacy of remote ischemic conditioning (RIC) in acute ischemic stroke, we designed two multi-centre translational trials in mice and rats of both sexes. We defined to model ischaemic stroke by the transient occlusion of the middle cerebral artery (tMCAo). The improvement of sensorimotor deficits at 48h after tMCAo in RIC-treated animals was defined as the primary outcome. This work presents the harmonization phase relative to the evaluation of sensorimotor deficits by De Simoni neuroscore. Each centre performed different tMCAo durations - 30, 45, 60 min - allowing sufficient variability in the outcome. Animals were monitored post-surgery according to the ARRIVE and IMPROVE guidelines and data was registered into an electronic case report form on RedCap. All animals were video recorded during the neuroscore and the videos (n=11 per species) were distributed and evaluated blindly by raters at all centres. The interrater agreement of neuroscore was described using intraclass correlation coefficient (ICC), ranging between ICC=0 (equivalent to chance) and ICC=1 (perfect agreement), setting a target of ICC≥0.60 as satisfactory. We obtained moderate agreement for mice (ICC=0.50 [0.22-0.77]) and rats (ICC=0.49 [0.21-0.77]). Errors were identified in animal handling and test execution. We thus performed a second training followed by a new blind evaluation replacing the videos with poor experimental execution. The interrater agreement improved for mice (ICC=0.64 [0.37-0.85]) and rats (ICC=0.69 [0.44-0.88]). In conclusion, two dedicated training on the neuroscore allowed us to reach the agreement target for both species and thus next proceed with the interventional phase of the project.

L’ictus rappresenta la seconda causa di morte a livello globale e la prima causa di disabilità negli anziani. A causa di alcuni limiti di impiego, le principali terapie disponibili, volte a ripristinare il flusso sanguigno attraverso fibrinolisi e/o trombectomia meccanica, possono essere usate solo nel 60% dei pazienti con eziologia ischemica. Per tale motivo, la ricerca preclinica cerca di identificare target terapeutici utili per definire nuovi trattamenti ed estendere l’accesso alle cure. Nessuna nuova strategia terapeutica identificata negli studi preclinici ha però confermato la sua efficacia nei trial clinici. I problemi di traslazionalità dipendono da alcuni limiti degli studi preclinici, come l’uso di un ridotto numero di animali, che non rappresentano le condizioni reali dei pazienti o la mancata replicazione dei risultati ottenuti dai singoli laboratori, introducendo così bias metodologici, tra cui la mancanza di protocolli armonizzati. Il presente studio origina dalla necessità di migliorare il valore traslazionale della ricerca preclinica nell’ictus ischemico attraverso la definizione di un multicentre preclinical randomised controlled trial (pRCT), il progetto TRICS, che ha l’obiettivo di valutare l’azione neuroprotettiva del remote ischemic conditioning (RIC) dopo l’evento ischemico. Perché il RIC raggiunga una neuroprotezione significativa, l’outcome primario è che induca un miglioramento dei deficit sensorimotori a 48 ore dall’evento ischemico, calcolati attraverso il De Simoni neuroscore. Lo score valuta i deficit generali, che indicano lo stato di salute dell’animale e i deficit focali selettivamente associati alle conseguenze neurologiche dell’ischemia. Per ridurre al minimo i bias tecnici, il nostro studio ha previsto una prima fase di armonizzazione della valutazione comportamentale tra i centri, mediante analisi della concordanza tra i rater che eseguivano la misura, definita come interrater agreement. Questo è stato calcolato come intraclass correlation coefficient, ICC=0, nessun accordo, a ICC=1, accordo perfetto. Ci siamo posti l’obiettivo di raggiungere un interrater agreement con un ICC≥ 0.60. Una buona concordanza tra i centri è infatti una condizione indispensabile per garantire che tutti applichino lo stesso metodo di valutazione, assicurando l’oggettività, la trasparenza e la riproducibilità dei risultati. Dopo un training sull’esecuzione del De Simoni neuroscore, ogni centro ha indotto l’ischemia cerebrale nell’animale mediante l’occlusione transiente dell’arteria cerebrale media (tMCAo). A 48 ore dall’operazione, tutti gli animali sono stati filmati durante l’esecuzione del test e i video sono stati inviati al centro coordinatore, che li ha randomizzati e inoltrati ai centri. Un rater per ogni centro ha eseguito in cieco il De Simoni neuroscore sui video e sulle valutazioni è stata eseguita l’analisi statistica. Il risultato ottenuto dall’interrater agreement è stato di ICC=0.50 (0.22-0.77) per i topi e ICC=0.49 (0.210.77) per i ratti; non siamo riusciti a raggiungere l’obiettivo prefissato. Questi risultati sono dipesi da alcuni errori nell’esecuzione del test e dall’attribuzione sbagliata dei punteggi. È stata organizzata una seconda fase di training per superare le differenze di valutazioni più evidenti e preparati nuovi animali ischemici con cui sostituire i video che presentavano errori. Il risultato ottenuto dall’interrater agreement del secondo trial è stato di ICC=0.64 (0.37 – 0.85) per i topi e ICC=0.69 (0.44 - 0.88) per i ratti, soddisfacendo quindi il criterio per iniziare la fase interventistica dello studio. La fase di armonizzazione rappresenta un nuovo ed originale approccio nella ricerca preclinica e dovrebbe rappresentare lo schema di lavoro di base per pianificare uno studio pRCT al fine di renderlo solido e predittivo.