Valutazione della funzionalità respiratoria dei residenti del Comune di Verona: risultati di uno studio osservazionale cross-sectional

Indagare la prevalenza di una patologia è una sfida molto impegnativa. Se da un lato il sostegno economico ed organizzativo sembrano gli ostacoli maggiori, dall’altro una corretta impostazione dello studio potrebbe non essere sufficiente al raggiungimento dell’obiettivo se una parte consistente delle unità statistiche selezionate decidessero di non aderire all’indagine epidemiologica. Le mancate risposte totali registrate in questo studio assommano al 31%, se ci si riferisce al campione programmato, ma arrivano sino al 67% se ci si riferisce all’ammontare complessivo dei soggetti invitati a partecipare. Tali tassi di mancata risposta totale hanno determinato una auto selezione dei rispondenti in termini di sesso, con una sovra rappresentazione delle femmine, e di età, con una sotto rappresentazione dei giovani ed una sovra rappresentazione degli anziani. Essendo la patologia indagata correlata al sesso ed all’età si è reso necessario correggere la stima di prevalenza con il metodo della riponderazione, introducendo sei classi di aggiustamento determinate proprio dai livelli della variabile sesso e classe di età: giovani, adulti ed anziani. Per quanto riguarda invece la sintomatologia respiratoria, l’utilizzo di farmaci respiratori e della spirometria, nonché la presenza di una pregressa diagnosi di BPCO, le due popolazioni dei rispondenti e dei non rispondenti sono risultate essere del tutto sovrapponibili e quindi nessun intervento di correzione, al momento, è stato necessario introdurre. Alla luce di tali premesse si possono fare alcune considerazioni. I sintomi respiratori quali tosse, catarro e dispnea sono piuttosto diffusi nel campione indagato (1 soggetto ogni 4 o 5) e nonostante ciò, l’esame spirometrico risulta ancora scarsamente impiegato (1 soggetto ogni 3) a conferma del fatto che i soggetti tendono sistematicamente a sottovalutare tali sintomi respiratori sino a quando non compromettano la qualità della vita. Inoltre, ciò rende particolarmente difficile intercettare precocemente i casi potenzialmente a rischio di BPCO e, soprattutto, quelli di stadio iniziale, con conseguenze sociali ed economiche facilmente intuibili. Tali sintomi respiratori sono statisticamente associati al fumo attivo ma non all’esposizione alle diverse fonti di inquinamento (traffico veicolare, leggero o pesante, impianti industriali). I potenziali BPCO così come definiti dalle linee guida GOLD (almeno tre di cinque items positivi tra età superiore ai 40 anni, fumatore, tosse e catarro, limitazione dell’attività fisica e dispnea) ammontano al 27,9%; prendendo questo status come indicatore di BPCO emerge una scarsa capacità dello stesso ad individuare la patologia respiratoria BPCO (sensibilità pari al 46,2%) quando presente ed una discreta capacità di escluderla se non presente (specificità pari al 74,5%). Quando il medesimo ragionamento viene applicato alla diagnosi clinica della bronchite cronica si nota invece una scarsissima capacità nell’individuare la patologia respiratoria BPCO quando presente (sensibilità pari al 16,1%) ma una molto buona capacità di escluderla se non presente (specificità pari al 91%). Ciò fa pensare che la domanda “Ha avuto tosse e catarro per la maggior parte dei giorni per almeno tre mesi all’anno e da almeno due anni consecutivi?” posta sistematicamente negli ambulatori della medicina di base potrebbe essere un eccellente e semplicissimo strumento per escludere, almeno in una prima fase, la presenza di BPCO. Qualora la diagnosi di BPCO fosse effettuata con il metodo della soglia variabile (LLN) i risultati sarebbero del tutto analoghi: bassa sensibilità e discreta specificità per i potenziali BPCO, individuati con il metodo di “almeno tre items positivi su 5”, bassissima sensibilità e alta specificità per il metodo della “diagnosi clinica di bronchite cronica” a conferma ulteriore dell’utilità dell’impiego di un semplice questionario quale strumento confermativo della non presenza di BPCO. L’evidenza della potenziale presenza di BPCO deve essere confermata, invece, dall’esame spirometrico e da una attenta anamnesi dello specialista pneumologo. La stima della prevalenza di BPCO, con il metodo della soglia fissa, è pari all’11,7% con nette differenze tra maschi e femmine; si viene a confermare così la sistematica sottostima della prevalenza della patologia respiratoria indagata da parte di altre fonti ufficiali come ad esempio l’ISTAT, che la colloca su livelli intorno al 4%. Anche i dati derivanti dai data base della medicina generale, che, va detto, sono molto parziali, indicano una prevalenza di BPCO in Italia che varia dall’1% al 4%, così come riportato dallo studio QuaDro di GlaxoSmithkline (www.gsk.com). La stima della prevalenza derivante dall’applicazione del metodo della soglia variabile LLN risulta essere pari all’8,8% a livello globale con differenze tra maschi e femmine davvero minime. Le differenze, invece, possono meglio saggiarsi a livello delle diverse tre fasce d’età e ciò è dovuto alle caratteristiche intrinseche del metodo. Da un punto di vista meramente metodologico, il metodo LLN, tenendo in considerazione oltre che al sesso, l’età, appare più rispettoso della naturale evoluzione dell’apparato respiratorio. Ciò suggerirebbe la necessità di abbandonare il metodo della soglia fissa in favore di quello della soglia variabile ma si pongono, fondamentalmente, tre problemi. Il primo, riguarda la necessità di reperire i valori di normalità congrui alla popolazione a cui il metodo viene applicato – è ciò prescinde dal metodo adottato (soglia fissa o variabile); il secondo, riguarda la necessità di reperire il miglior modello teorico (rette o anche funzioni più complesse); il terzo, riguarda la necessità di validare il metodo della soglia variabile attraverso studi longitudinali misurando così gli esiti di malattia. Le stime di prevalenza di BPCO aggiustate per sesso e fascia d’età sono pari al 13,1% e all’11,8%, rispettivamente, per il metodo della soglia fissa e della soglia variabile. Ciò indica che c’è stato un forte effetto da parte della riponderazione che però necessita di ulteriori approfondimenti di analisi. È stato anche eseguita una riponderazione applicando i modelli logistici ma i risultati sono ancora molto parziali quindi si è ritenuto di non presentarli in questo documento. Dalle evidenze emerse in capo all’analisi spaziale è possibile sostenere, con i dati in possesso, la presenza di un pattern spaziale, cioè di un legame tra area geografica cittadina e BPCO. In particolare sembrerebbe essere colpita da una maggiore concentrazione di scarsa salute respiratoria la zona in cui vi è una maggiore concentrazione abitativa e di traffico veicolare. Infatti, l'analisi circoscritta ai soggetti privi dei fattori di rischio, ha permesso di far emergere la componente della BPCO correlata all'esposizione ambientale. Quest'ultimo risultato ci permette di avallare l'analisi statistica spaziale come strumento importante nell'identificazione di ulteriori fattori di rischio per la BPCO, oltre al fumo, connessi all'esposizione occupazionale ed ambientale. Sembrerebbe quindi di poter avanzare un’ipotesi e cioè che ha salute compromessa chi è esposto ad inquinanti seppur privo di fattori di rischio. Le analisi svolte non sono certo esaustive per poter addurre conclusioni inferenziali robuste sulla diretta causalità inquinamento-BPCO. In effetti, il pattern spaziale emerge solo dove i dati analizzati sono stati precedentemente “aggiustati” per altri fattori confondenti come età e fumo. Non vi è da escludere però che vi siano altri fattori confondenti non considerati nel database e per i quali non è possibile una correzione. A tal proposito, si segnala che la parte di variabilità spaziale spiegata in tutte le applicazioni non supera il 15% della variabilità totale delle tre variabili in analisi, ciò probabilmente dovuto proprio alla presenza di fattori confondenti che apportano variabilità non spaziale al fenomeno e che impedisce al pattern territoriale di emergere in modo evidente. Nonostante tali limiti però, i risultati finora osservati costituiscono sicuramente un’ipotesi valida per l’analisi della correlazione tra BPCO e territorio. Si evidenzia altresì la necessità sia di produrre altre mappe sui dati rilevati che tengano in considerazione anche altri fattori, come ad esempio l’esposizione lavorativa, sia e, soprattutto, di intraprendere studi ad hoc controllati su soggetti omogenei e privi di fattori di rischio al fine di far emergere in modo più evidente la variabilità spaziale della BPCO espressa come fattore latente “stato di salute respiratoria”.